흉통
흉통을 호소하는 환자가 있다면 우선 놓쳤을 때 위험한 진단부터 고려해 배제하고 들어간다. 여기에 포함된 4가지 질환은 다음과 같다.질환의 특징 Acutecoronary syndrome 쥐어짜는 듯한 통증.가슴 안쪽에 위치한 것처럼 느껴지며 방사통이 나타나기도 한다.운동 부하가 걸리거나 스트레스 상황에서 심해진다.니트로글리세린 사용 시 완화되면 협심증, 완화되지 않으면 심근경색으로 진행된 것으로 판단할 수 있다.Aortic dissection 이름 그대로 칼로 베는 듯한 아픔.Marfan syndrome, 고혈압 등 underlying cause가 있는 경우가 많다.Tensionpneum othorax 호흡시 찌르는 듯한 통증(pleuritic pain). 호흡곤란, 호흡음 저하 등이 동반된다.Pulmonary embolism 호흡 시 찌르는 듯한 통증(pleuritic pain). 색전 깊은 곳에 위치할 경우 통증이 둔해질 수 있다.호흡 곤란, 호흡 곤란 등이 밖에도 특정 질환을 시사하는 소견이 여럿 있다. 식사를 한 뒤 흉통이 호전되면 위궤양에 의한 통증일 수 있다. 반대로 식후에 흉통이 악화되면 역류성 식도염을 의심해 볼 수도 있다. 몸을 앞으로 숙이거나 앉아 있을 때 완화되는 양상의 흉통이라면 심낭염(pericarditis)을 의심해 볼 수 있다.
흉통을 호소하는 환자에게 문진을 하고 신체진찰을 한 뒤 기본적으로 낼 수 있는 검사를 두 가지 꼽으라면 심전도와 심근효소검사라고 할 수 있다. 둘 다 지난해 순환기학을 할 때 지겹도록 봤지만 그만큼 진단에 중요한 검사이니 알아두자. 심근효소 가운데 중요한 것은 트로포닌과 CK-MB가 있어 AMI 상황에서 트로포닌은 2~3시간이면 절정에 이르고 CK-MB는 4~8시간이면 절정에 이른다. 특히 트로포닌은 AMI 진단의 민감도와 특이도가 모두 높아 매우 유용한 마커로 사용된다. 트로포닌 수치가 상승했는지를 보고 NSTEMI인지 unstable angina인지 감별해 보기로 전에 공부한 적이 있다.정확히 어디가 아프세요?폐가 아프다, 가슴 한가운데가 아프다, 정확히 이쪽이 아프다(근골격계 문제일 가능성).
가슴이 어떻게 아프세요?쥐어짜는 듯 아프고(협심증 등), 칼로 자르는 듯 아프다(심낭염, 대동맥 박리).
어떨 때 가슴이 아프세요?운동을 심하게 하면 갑자기 아프다(안정형 협심증), 가만히 있으면 아프고 운동하면 조금 나아진다(변이협심증), 숨 쉴 때마다 찌르는 듯이 아프다, 밥 먹은 뒤 따끔따끔 아프다(역류성 식도염).
언제부터 아팠어요?갑자기 아파졌어, 옛날부터 아팠어
한번 통증이 시작되면 얼마나 걸리나요?2~3분 정도(협심증), 1시간 정도(AMI)…호흡곤란
숨이 차 답답 답답 등을 주소로 내원하는 환자들은 호흡곤란을 호소하고 있는 것이다.
호흡 곤란의 원인은 크게 폐 내부의 문제와 폐 외부의 문제로 나뉜다. 호흡기에서 배운 다양한 폐 질환, 즉 COPD 천식 폐섬유화 폐동맥 고혈압 등은 모두 폐 내부의 문제에 속한다. 폐 외부의 문제로는 과도한 비만으로 인한 호흡곤란(말 그대로 살이 폐를 누르는 것), 심부전에 의한 호흡곤란(심장혈류가 정체돼 폐울혈까지 생긴다), 대사성 산증(보상반사에 의해 호흡량을 늘리고 숨이 차게 된다) 등이 있을 수 있다.
폐에 문제가 있는 것 같은 환자는 청진을 꼭 해봐야 한다. 가슴을 툭 쳤을 때 정상적이라면 공기로 가득 찬 소리가 나야 하는데 만약 폐에 물이 고이거나 공기가 없다면(atelectasis) 둔탁한 소리가 날 것이고, 반대로 기흉 등에 의해 공기가 과도하게 들어 있다면 지나치게 맑은 소리가 날 것이다. 숨을 쉬어보라고 하거나 소리를 내보라고 해서(vocal fremitus) 폐의 상태를 추정할 수도 있다.청진할 때 폐에서 비정상적인 소리가 들릴 수 있다. 이 같은 잡음(adventitioussound)도 그 종류에 따라 폐 상태를 추론하는 데 중요한 근거가 되기도 한다. 기도가 좁아질 때 나는 소리인 천명음(wheezing, 일명 정교교교교교)이 있다. 물론 기도가 좁아진 이유는 다양하다. 일시적으로 기도 주위의 근육이 수축했을 수도 있고 부종이 심할 수도 있고 다만 이상한 덩어리가 기도내강으로 자랐을 수도 있다. 아무래도 음의 높낮이를 바꿀수록 내강의 크기 변화가 드라마틱하지 않으면 안되기 때문에 상대적으로 내강의 크기가 작은 소아에게서 천명음이 특히 두드러진다. 참고로 엄밀히 말하면 wheezing은 기도가 매끄럽게(?) 좁아져 휘파람을 부는 것처럼 높은 소리가 나는 것을 말하며 분비물 등에 의해 기도가 좁아졌을 때 나는 저음이 탁하다.
천명음이 특정 위치에서 들린다면 그 쪽 부분만 내강이 이상하게 좁아졌다는 뜻이므로 덩어리 같은 것이 내강을 막고 있을 가능성을 시사한다. 천명음이 한 음(monophonic)인 경우 역시 좁아진 내강의 굵기가 일정하다는 뜻이어서 국소적 문제를 시사한다. 반대로 천식, COPD처럼 폐 전반에 문제가 있는 경우 천명음이 폐 전반에 들리고 소리도 다양하다(polyphonic). 흡기시의 천명음은 extrathoracic obstruction, 호기시의 천명음은 intrathoracic obstruction을 시사하는 근거이다. Tracea, larynx 등의 부분이 좁아져서 생기는 천명음은 별도의 stridor라고 부르기도 한다.
연습 문제를 풀어보자. Vocalcorddys function에 의해서 호흡곤란이 있을 경우에는 어떤 천명음이 들릴까? Larynx측 문제니까 여기서 흡기할 때 천명음이 들릴 것이고 국소적인 문제니까 monophonic일 것이다. 기관지 내부에 종양이 있는 경우는? Intrathoracic obstruction이므로 호기시에 천명음이며, 역시 국소적인 문제이므로 monophonic일 것이다.언제부터 기세가 오르기 시작했나요?옛날부터 서서히(COPD등), 며칠전부터(폐렴등)…
숨쉬는 게 계속 불편하세요, 아니면 가끔만 불편하세요?계속 불편하다(COPD, IPF 등), 있을 때만 불편하다(bronchospasm, asthma attack 등).
어떤 때 숨쉬기가 더 불편하세요? 어떤 때 더 좋아하게 되나요?누웠을 때 밤에 (심부전)…
가슴의 통증이 수반되지 않나요?