금융감독원은 2022년 4월 5일 대한안과 의사회와 함께 전국 안과병원에 최근 백내장 수술보험금 청구 급증과 관련한 우려사항을 전달하고 협조를 요청했다.한편 불필요한 백내장 수술로 인한 의료 부작용 및 보험금 미지급으로 인한 소비자 피해 등을 방지하기 위해 함께 노력하기로 했다.또 금감원은 백내장 보험사기 조사 강화를 위해 특별포상금을 지급하는 백내장 보험사기 의심 특별신고기간 및 포상금 제도를 운영하기로 했다.금감원은 향후 보험사기 혐의가 있을 경우 수사당국과 긴밀히 협조해 엄중 대응할 계획이라고 밝혔다.- 2022년 4월 18일~5월 31일 금융감독원 등 보험사기 신고센터
2022년 1월 이후 백내장 수술과 관련한 실손보험금(백내장 수술보험금) 청구가 급증하고 있는 가운데 일부 지역 특정 의료기관을 중심으로 청구건이 급증하고 있으며 과잉진료로 의심되는 사례도 증가하고 있는 것으로 파악된다.
불필요한 과잉진료로 인한 보험금 누수는 국민건강보험 및 민영보험사의 재무적 부담으로 작용해 대다수 국민의 보험료 부담을 가중시키고 있으며 해당 소비자 및 의료기관은 보험사기 등 불법행위에 관여해 형사처벌 대상이 될 수도 있다.금감원은 현재 상황을 매우 엄중하게 인식하고 있으며 이를 개선하기 위해 경찰청, 대한안과의사회와 공동으로 대응할 계획이라고 밝혔다.
금융위원회는 유관기관이 참여한 보험조사협의회를 개최해 보험사기 방지를 위한 제도개선 방안을 논의한다.blog.naver.com
대한안과의사회와 간담회 개최 과잉진료로 촉발되는 의료부작용 및 보험금 미지급은 소비자 피해는 물론 안과의료계 신뢰 저하 요인임을 공감하고 대한안과의사회 소속 안과병원에 대해 허위진단서 발급 등 불법행위 금지, 부적절한 과잉진료 자제 및 올바른 의료문화 정착을 요청하기로 협의했다.- 전국 안과병원에 최근 백내장 수술보험금 급증 관련 보험사기 우려를 공문으로 전달 – 과잉진료 지양 홍보 캠페인 실시 등
백내장 보험사기 특별신고·포상제도 운영 특별신고·포상제도를 운영하고, 포착된 보험사기 의혹에 대해서는 경찰 수사의뢰 등을 통해 적극 대응할 계획이다.
집중신고기간 2022년 4월 18일~5월 31일
신고 대상안과 병원이 연루된 백내장 보험사기 혐의
신고포상금 확대 특별신고기간 동안 접수된 제보건 중 실제 수사가 진행된 경우 추가포상금(신고자 구분에 따라 100만원~3,000만원) 지급
신고방법 금융감독원 또는 보험사기신고센터 – 전화(1332→4번→4번), 팩스(02-3145-8711) – 방문 – 우편 – 인터넷(금감원 홈페이지→ 우측의 ‘보험사기신고’ → 보험사기신고) – 보험사별 홈페이지 내 보험사기신고센터
업무흐름정보 제공접수(신고센터) → 보험사기조사 실시(금감원, 보험사) → 경찰청 수사의뢰 → 포상금 지급(보험협회)
집중조사 신고채널 등 제보 내용을 분석하고 보험사기 의심 의료기관에 대한 보건/수사당국의 협조를 통한 집중조사 추진 등
특별포상금 특별신고기간 제보건에 대한 수사진행 시 현행 포상금(최대 10억원) 외에 추가로 특별포상금 지급 – 지급대상 : 안과병원 관계자, 브로커(설계사 등), 환자 – 지급조건 : 지급대상 신고자가 구체적 물증 제시, 참고인 진술 등을 통해 수사개시에 협조한 노력이 인정되는 경우 – 특별포상금 : 신고자 구분에 따라 차등 지급
▲보험사기 의심시 엄정 대처=경찰은 사회적 비용을 증가시키고 금융시스템을 교란하는 조직적 보험사기 행위에 대해 엄정 단속할 방침이라고 밝혔다.
백내장 수술 관련 소비자 유의사항 안내 부작용이 우려되는 과도한 의료행위로 인한 피해를 방지하고 보험사기에 관여하지 않도록 백내장 수술 및 관련 보험금 청구와 관련한 ‘소비자 유의사항’을 작성해 안내하기로 했다.
식약처는 고령인구 증가로 백내장 수술도 매년 증가함에 따라 백내장과 백내장 수술에 사용된다…blog.naver.com
금감원은 실손보험의 지속가능성을 높이기 위해 질병치료와 관련한 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위로 인한 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 주어지도록 하겠다고 밝혔다.
백내장 수술 관련 소비자 유의사항 안내 백내장 수술이 급증하면서 수술을 받고도 보험금을 지급받지 못하거나 보험금 지급이 보류되는 등의 사례도 함께 증가하고 있어 이에 대한 소비자 주의가 필요하다.
치료 목적 이외의 백내장 수술은 실손보험에서는 보장되지 않는다.백내장 질병이 없거나 수술이 불필요하다는 것이 명확함에도 시력교정 등을 목적으로 백내장 수술을 받은 경우 실손보험금이 지급되지 않는다.- 백내장 수술은 기존 본인의 수정체를 적출, 제거하고 인공수정체를 삽입하는 방식의 시술로 만약 백내장 수술이 불필요한 상황에서 수술을 받을 경우 오히려 환자의 건강을 해칠 수 있어 수술 여부를 신중히 결정해야 한다.
백내장 여부를 확인할 수 있는 근거자료를 확보할 경우 신속한 보험금 지급에 도움이 된다.이를 위해 백내장 여부를 확인할 수 있는 검사내역 등 본인의 질병(백내장)을 객관적으로 증명할 수 있는 자료를 검사나 수술을 받는 의료기관에 요청해야 한다.
상담실장 등의 백내장 수술 유도에 현혹돼선 안 된다.일부 의료기관에서 전문의료인(의사)이 환자의 상태를 직접 보고 상담/처방을 하는 대신 상담실장, 코디네이터 등 비의료인이 먼저 의료상담 및 검사를 거쳐 시술(수술) 방법을 결정하는 등 의료행위를 하는 경우가 있는데 이는 의료법 위반 소지가 있다.따라서 방문한 의료기관에서 의사와의 상담/처방 전 상담실장 등이 백내장 수술을 적극 권장할 경우 해당 의료기관에서 백내장 수술을 받는 데 신중을 기할 필요가 있다.
실손보험금 수령을 위해 의료기관에 허위진단서를 요구하는 등의 행위는 불법의료기관에 허위진단서를 요구하거나 금전적 이익을 제공한다는 브로커의 보험사기 행위에 가담/관여한 경우 공범으로 형사처벌을 받을 수 있다.- 「보험사기방지특별법」에 따라 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금