백내장 수술보험금 청구와 관련해 법원에서 어떤 사례를 보이고 있는지 과거 글을 통해 전달드렸습니다.
아직 백내장 관련 실손보험금 청구에 관해 과도기적인 상황에 놓여 있다고 생각합니다만. 도대체 백내장 수술을 하면 실손 보험으로 입원 치료비를 받을 수 있는지, 통원 치료비를 받을 수 있는지 머리가 아플 것 같습니다.
입원 치료로 확정될지, 통원 치료로 확정되는지에 따라 받을 수 있는 보험금액이 상당히 다릅니다. 입원치료로 확정되면 환자가 부담한 수술비의 80~90%의 금액을 보장받는 반면 통원치료로 확정되면 방문 1회당 25만원의 비용이 지급되기 때문에 고가의 수술비를 부담한 것에 비해 적은 금액을 보험금으로 받을 수 있게 됩니다.
그러면 백내장 수술을 받은 환자 또는 백내장 수술을 예정하고 계신 분은 어떻게 입원 치료 보험금으로 인정받을 수 있을까요?!
일단 입원치료로 인정받기 위해서는 ‘입실해서 의사의 관리 아래 치료에 전념한다’는 게 입원치료의 원칙이라고 할 수 있을 것 같은데요.
실손보험 약관에는 입원 치료를 한 경우 몇 시간 입실해서 치료를 받는 것을 입원 치료로 보는 기준이 나와 있지 않기 때문에 지금 보험금 분쟁이 발생하고 있다고 생각합니다.
하지만 법원 판결에서는 보건복지부가 고시한 요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부 사항 등 제반 규정에 따라 환자가 6시간 입원실에 머물면서 치료를 받는 것을 기준으로 삼았습니다. 이에 따라 백내장 수술 보험금 분쟁 사건으로 입원 치료를 6시간 미만으로 한 환자분들에게는 입원 치료 보험금이 아닌 통원 치료 보험금을 전달하라는 의견이 나와 불꽃이 튀었습니다.
그 다음으로 보험금 분쟁의 화제가 된 부분은 정말 백내장 수술이 필요한 치료였는지 여부입니다.
일반적으로 백내장 수술 치료가 필요하다고 생각하기 위해서는 수술을 필요로 할 정도의 백내장 진단이 먼저 확정되어야 합니다. 하지만 실손보험에서는 이런 기준에 대해 명확히 나오지 않았기 때문에 그동안 백내장 수술을 통해 과잉진료가 많이 나왔다는 얘기가 나오는 겁니다.
이때 가장 많이 나오는 단어가 바로 ‘세극등 현미경’입니다. 세극등 현미경은 세극등이라는 특수 조명 장치로 눈 앞부분을 현미경으로 확대해서 검사하는 방법입니다.
이 세극등 현미경 검사를 통해 수정체 혼탁이 발견되지 않은 것을 근거로 보험금 지급을 거절한 사례도 있습니다.
환자 입장에서는 보험금 지급약관에 무조건 세극 등 현미경을 통해 어떤 증상이 나타나면 보험금을 지급한다는 항목이 있었다면 지금과 같은 상황을 이해할 수 있다고 하지만 보험사에서는 약관에 기재되지 않은 것을 기준으로 보험금 지급을 거절하고 있어 답답한 마음뿐이라고 말합니다.
앞으로도 정말 백내장 수술이 필요한 사람이 수술을 했는지, 보험금을 노린 과잉진료인지에 대해서는 고객과 보험사 간에 많은 이야기가 오갈 것으로 예상됩니다.
환자분들은 최근 나온 법원 판례에 따라 입원보험금을 청구할 수 있도록 도울 수 있는 병원을 찾는 게 가장 중요한 것 같은데요. 무조건 할 수 있다고 해도 만약 안 되면 피해를 보는 건 완전히 환자들입니다.
그래서 꼭 전문가와 함께 과잉진료가 아닌 제대로 된 진료를 받으시길 권장합니다.
보험에 대해 궁금하시거나 문의사항이 있으시면 댓글 및 연락처로 남겨주세요~!!
지금까지 3명이었습니다.
감사합니다。